代孕项目

36周代孕妇腹痛难忍 不止是分娩前征兆那么简单

  病例

  一名31岁的代孕妇,妊娠36周,曾在4年前接受过腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)。孕前体重较4年前减轻了70公斤或者超重部分的128%。

  她因严重的腰痛、腹痛、恶心和呕吐而无法入睡,最终因腹痛难忍到医院急诊科就诊,但是没有出现发烧、发冷、阴道流血或者胎膜破裂的征兆。经腹部检查,有弥漫性压痛感。

  代孕妇最初被诊断为早产,并且根据需要使用了抗生素及类固醇类药物。医生静脉注射芬太尼对她进行了硬膜外麻醉。

  宝宝出生后很健康,没有出现任何并发症,但是她的腹痛、恶心及呕吐的症状依然持续存在。

  36小时后,患者腹部左侧依然有反跳痛。无发热。血压104/77mmHg,心率152次/min。白细胞计数10.7×109/L; 阴离子间隙13mEq/L; 乳酸脱氢酶水平131.7U/L(2.2μkat/L)。腹部和盆腔CT扫描发现肠系膜血管受损(图1); CT扫描后,患者出现呕血。图1 对患者腹部进行CT扫描

  接下来,你会怎么做?

  A.进行食管镜检查、胃肠镜检查

  B.进行剖腹探查术

  C.进行高选择性肠系膜血管造影

  D.进行诊断性腹腔镜检查

  讨论

  经诊断,患者有腹内疝伴肠坏疽。所以上述问题的答案是B,进行剖腹探查术。

  在这种情况下,正确诊断的关键是患者有不稳定的生命体征,包括急腹症、呕血、腹内疝及肠系膜血管损害。

  手术结果显示患者患有Petersen疝,并且肠扭转还引起了肠梗阻及坏疽。

  在手术中,她需要使用血管抑制剂来维持血压。由于她的血流动力学不稳定,导致其坏死肠段被切除后肠道没接好。于是36小时后,她又被送回手术室,肠子需要重新连接。

  目前,Roux-en-Y胃旁路术后腹内疝仍然是一个具有挑战性的并发症。根据系膜缺损构成方式的不同,可将此类腹内疝分为空肠-空肠吻合系膜缺损型(J型)、上提空肠-横结肠系膜缺损型或彼得森型(P型)和横结肠系膜缺损型(M型)(图2)。如何更好地预防胃旁路术后腹内疝的发生目前医学界尚不清楚。

  图2 Roux-en-Y胃旁路术后腹内疝常见放射学表现

  因此,对于任何经过胃旁路手术且出现严重腹痛、肠梗阻或二者兼而有之的患者,应怀疑他是否有腹内疝。

  当怀疑患者有腹内疝时,医生应通过详细询问病史、体格检查以及CT扫描进行评估。

  CT扫描腹内疝的特征性表现是存在肠系膜漩涡征,小肠隔离(大部分小肠局限于一个象限),肠系膜上静脉鸟嘴征,以及空肠-空肠吻合术位于腹部右侧位置。

  妊娠使腹内疝的评估变得复杂,并可能延迟干预。因此,腹内疝的症状往往被医生误诊为分娩前疼痛。即使医生怀疑是腹内疝,也常常不会通过CT扫描进行确诊,因为有可能使胎儿暴露于电离辐射中。

  Roux-en-Y胃旁路术后,妊娠女性发生腹内疝的可能性高达8%,因此临床医生应把这种情况考虑在内。

  腹内疝一般发生于体重减轻50kg以上或者减掉超重部分的90%以上的孕晚期代孕妇。虽然可以通过腹腔镜对其进行修复,但是在4%-6%的妊娠合并腹内疝代孕妇中,依然会出现代孕妇死亡、胎儿死亡或两者都死亡的情况。

  专家提醒:曾经做过RYGB手术的育龄妇女要了解腹内疝的可能并发症。如果将来代怀孕的话,也要重视腹痛、恶心及呕吐等症状。而且有这些问题的女性要理解对她们做病情评估的紧迫性及重要性。

36周代孕妇腹痛难忍 不止是分娩前征兆那么简单

  文章来源:Abdominal Pain and Vomiting in a Pregnant Woman Who Has Had a Gastric Bypass Procedure.JAMA.February 20, 2019.doi:10.1001/jama.2017.18946

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